CỔNG THÔNG TIN BỆNH VIỆN QUỐC TẾ HOÀN MỸ ĐỒNG NAI

KHAI BÁO Y TẾ SÀNG LỌC COVID-19 Khuyến cáo: Khai báo thông tin sai là vi phạm pháp luật Việt Nam và có thể xử lý hình sự

COVID-19 MEDICAL DECLARATION SHEET


Số điện thoại(*) (Phone):
Họ và tên(*) (Fullname) (in capital letters):
Ngày sinh (Date of birth)(mm/dd/yyyy)(*):
/
/
Giới tính (Sex):
Quốc tịch (National):
Địa chỉ thường trú (Address residence):